Equoterapia e os Planos de Saúde

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela em favor da autora, ora agravada, para determinar que a requerida, no prazo de 05 dias, providenciasse os tratamentos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 – Insurgência da operadora da saúde – No documento copiado às fls. 69, a médica declara que a menor, portadora de paralisia cerebral, preenche os requisitos para o tratamento proposto, após avaliação fisiátrica especializada – O e-mail juntado aos autos às fls. 102, não infirma a receita médica anteriormente mencionada, dado que não se pode aferir a veracidade de seu conteúdo, as condições em que tais afirmações foram prestadas e nem a quem foram destinadas, dado que o destinatário de tal e-mail é pessoa estranha ao processo, não tendo a agravante prestado qualquer informação sobre tal documento – Síntese dos fatos narrados pelo agravado na exordial, bem como na documentação por ele juntada ao processo, são hábeis a caracterizar a presença dos requisitos indispensáveis à concessão da tutela pleiteada – Decisão mantida – Recurso desprovido.

Ementa: em>Plano de Saúde – indenização por danos materiais – Negativa de fornecimento de frascos de toxina botulínica, sob a alegação de que as aplicações deveriam ser efetuadas por médico credenciado – recusa que redundaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado – paciente portador de paralisia cerebral e epilepsia focal sistemática, que necessita de tratamento indicado pelo seu médico – procedimento anteriormente realizado com profissional conveniado, sem obtenção de melhoras – ressarcimento dos valores pagos – necessidade – sentença reformada – apelo provido.

Ementa: TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Autora que padece de paralisia cerebral, sendo-lhe prescritas fisioterapia pelo método ‘Therasuit’, equoterapia e hidroterapia, para tratamento de estimulação – Liminar deferida para compelir a operadora ré ao custeio – Inconformismo da demandada – Descabimento – Não demonstrada a existência de disposição contratual excludente de cobertura – Questionamentos acerca da eficácia e segurança das técnicas indicadas pela médica responsável que se mostram impertinentes – Postura que denota indesejada intromissão da operadora de plano de saúde na relação paciente-médico, cabendo a este último, com base em seu conhecimento técnico-científico, aquilatar a conveniência de suas prescrições – Caráter experimental – Irrelevância – Aplicação da Súmula nº. 102 deste Tribunal – Decisão interlocutória mantida – Recurso não provido

Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA DE QUANTAS SESSÕES FOREM PRESCRITAS AO PACIENTE POR PROFISSIONAL MÉDICO. REEMBOLSO PARCIAL. VALIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO APÓS

Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZAR – Plano de saúde – Deferimento da tutela antecipada para obrigar a ré a autorizar o procedimento médico prescrito (equoterapia), em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 – Inconformismo – Desacolhimento – Alegação de licitude da negativa de cobertura de procedimento não convencional e tampouco previsto no rol da ANS – Presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil – Autora que foi diagnosticado como portadora de transtorno do espectro autista – Tratamento médico indicado por especialista – Negativa que pode tornar irreversível o estado de saúde da agravada – Aplicação da Súmula n. 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Recurso desprovido.

Ementa: PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de paralisia cerebral. Tutela antecipada concedida para que a ré autorize a realização das terapias prescritas para o autor. Posterior decisão que indefere a realização das terapias em clínicas não credenciadas. Circunstâncias do caso concreto que determinam a realização das terapias na clínica em que o autor já vem sendo atendido ou em outras próximas de sua residência, ainda que não credenciadas, mediante o reembolso nos termos do contrato. Perícia médica. Desnecessidade. Documentação médica que atesta a necessidade das terapias prescritas ao agravante. AGRAVO PROVIDO.

Ementa: Plano de Saúde. Negativa do convênio médico em dar cobertura de terapia Therasuit para segurado com paralisia cerebral. Abusividade se há expressa indicação médica. Aplicação da súmula 102 deste TJSP. Recurso improvido.

Ementa: Agravo – Plano de Saúde – Insurgência em relação ao indeferimento do pedido de aplicação de multa de R$ 73.000,00 por descumprimento de ordem judicial – Descumprimento não caracterizado – Ré que presta extenso atendimento Home Care ao autor, cujos procedimentos a serem cobertos foram determinados após perícia – Alegação de não fornecimento de medicamento – Medicamento que fazia parte de procedimento, não incluído na lista, e que ademais, foi autorizado pela seguradora 10 dias após a prescrição médica e duas semanas antes da data do procedimento – Fornecimento de fraldas que não consta no laudo do perito que serviu de base para estipulação da extensão dos serviços prestados pela seguradora – Em boletim de ocorrência lavrado, o autor relata que a ré lhe entregou 6 pacotes de fralda – Existência, ainda, de acórdão da Câmara especial deste tribunal que confirmou a decisão de primeiro grau que condenava a Fazenda a fornecer fraldas ao autor – Falta de um dia de fisioterapia que é prestado sete dias por semana e atraso no transporte de ambulância, que, além de não terem sido comprovados, podem, no máximo, mostrar de falha na prestação do serviço, mas não tem o condão de demonstrar a tese de desobediência a ordem judicial, para aplicação de multa – Decisão mantida – Recurso improvido.

Ementa: APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de tratamento. Autor portador de Mielomeningocele, Síndrome de Chiari, associada à Anóxia Neonatal, com quadro de Quadriparesia e ADNPM Global (CID: Q05 – Espinha Bífida, Q07.0 – Síndrome de Arnold – Chiari, P 21 – Asfixia ao nascer, G82.4 – Tetraplegia Espástica, F83 – Transtornos específicos misto do desenvolvimento). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do CDC. Negativa de procedimento cirúrgico abusiva. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Danos morais configurados e “quantum” mantido. Honorários sucumbenciais que não comportam alteração. Recurso a que se nega provimento.

Ementa: Agravo de Instrumento. Ação Cautelar (recebida no rito Ordinário). Plano de Saúde. Decisão que concedeu antecipação de tutela para obrigar a ré, no prazo de vinte e quatro horas e sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, a proceder à migração do autor para plano individual, contendo as mesmas características de cobertura do plano anteriormente usufruído, sem cumprimento de carência, mediante o pagamento da mensalidade no mesmo valor anteriormente praticado no plano coletivo, até que seja estabelecido o valor correto. Alegação da ré de que prazo é exíguo. Prazo não é exíguo, pois a vinculação entre as partes já existia e os documentos necessários já estão em posse da ré. Beneficiário do plano em tratamento médico, sob risco de prejuízo a sua vida. Prazo justificado. Ademais, multa só é devida em caso de descumprimento e o valor poderá ser revisto de ofício. Recurso improvido.

Ementa: em>Plano de saúde – Obrigação de fazer – Negativa de Cobertura de tratamento multidisciplinar (fisioterapia, fonoterapia, equoterapia, terapia ocupacional e hidroterapia), sob o argumento de que o contrato prevê limites de sessões e que a equoterapia não consta no rol da ANS – Autora portadora de síndrome de down e cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica, apresentando dificuldades motoras e cognitivas – Abusividade reconhecida – Imposição de obrigação de custear todos os procedimentos requisitados pela médica – Incidência do princípio do cuidado – Precedentes – Sentença mantida, com recomendação – Apelo desprovido.

Ementa: Agravo – Obrigação de Fazer com pedido de antecipação de tutela – Plano de Saúde – Custeio de tratamento do autor através de equoterapia e fisioterapia pelo método pediasuit – Deferimento da tutela antecipada – Inconformismo – Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes – Autor, beneficiário dos serviços de saúde prestados pela ré – Relatório médico que informa a necessidade premente do tratamento – Negativa em desconformidade com jurisprudência e súmula deste Tribunal – Risco de dano irreparável ante a possibilidade de agravamento do quadro de saúde do autor – Prazo para cumprimento da medida que é exequível, por ser medida administrativa – Medida, aliás que foi cumprida no prazo estipulado – Multa pelo descumprimento que é adequada e não incidirá ante o cumprimento – Restante da matéria a ser decidida por ocasião do sentenciamento – Decisão mantida – Recurso improvido.

Ementa: TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer, consistente na cobertura de diversos procedimentos, para tratamento multidisciplinar – Paciente portadora Digenesia de Corpo Caloso (CID 10:Q04.0), Paralisia Cerebral Não Especificada (CID 10: G 80.9) e Epilepsia de Difícil Controle (CID 10:G40.0) – Negativa da operadora do plano, ao argumento de que alguns procedimento não são cobertos pelo contrato, por não constarem do Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Irrelevância – Abusividade reconhecida – Presença de prova inequívoca que autoriza juízo de verossimilhança da alegação – Precedentes desta Câmara – Jurisprudência consolidada na Súmula 102 deste Tribunal – Decisão determinando o custeio do procedimento, mantida. Agravo não provido.

Ementa: Ação cominatória cumulada com pedido indenizatório por perdas e danos movida por segurado contra seguradora de saúde. Sentença de primeiro grau, de procedência parcial, condenatória ao custeio de tratamento médico, em indenização por dano moral e de improcedência quanto a pedido de indenização por danos materiais (reembolso de honorários advocatícios contratados). Apelação da seguradora desprovida por decisão de relator (CPC, art. 557). Apelação do segurado provida parcialmente, para elevação da verba indenizatória dos danos morais e dos honorários de advogado sucumbenciais (§ 1º-A do art. 557 do CPC). Agravos internos recíprocos (§ 1º do art. 557 cit.). Negativa de provimento ao agravo da seguradora: Súmulas 469/STJ e 100/TJSP. Nulidade de pleno direito das cláusulas abusivas: CDC, art. 51, IV. Jurisprudência do STJ e deste TJSP. Provimento parcial do recurso do segurado para elevação da verba indenizatória do dano moral e para elevação dos honorários sucumbenciais. Negativa dos honorários contratuais, consoante jurisprudência da Câmara em torno dos arts. 389 e 404 do Código Civil. Fixação, em atendimento ao recurso do segurado, do dia seguinte ao da quinzena da intimação do art. 475-J do CPC como o de contagem dos juros de mora sobre honorários de advogado correspondentes à condenação a prestar obrigação de fazer. Em suma, agravo interno da seguradora desprovido; agravo interno do segurado provido em parte.

Ementa: Ação cominatória cumulada com pedido indenizatório por perdas e danos movida por segurado contra seguradora de saúde. Sentença de primeiro grau, de procedência parcial, condenatória ao custeio de tratamento médico, em indenização por dano moral e de improcedência quanto a pedido de indenização por danos materiais (reembolso de honorários advocatícios contratados). Apelação da seguradora desprovida por decisão de relator (CPC, art. 557). Apelação do segurado provida parcialmente, para elevação da verba indenizatória dos danos morais e dos honorários de advogado sucumbenciais (§ 1º-A do art. 557 do CPC). Agravos internos recíprocos (§ 1º do art. 557 cit.). Negativa de provimento ao agravo da seguradora: Súmulas 469/STJ e 100/TJSP. Nulidade de pleno direito das cláusulas abusivas: CDC, art. 51, IV. Jurisprudência do STJ e deste TJSP. Provimento parcial do recurso do segurado para elevação da verba indenizatória do dano moral e para elevação dos honorários sucumbenciais. Negativa dos honorários contratuais, consoante jurisprudência da Câmara em torno dos arts. 389 e 404 do Código Civil. Fixação, em atendimento ao recurso do segurado, do dia seguinte ao da quinzena da intimação do art. 475-J do CPC como o de contagem dos juros de mora sobre honorários de advogado correspondentes à condenação a prestar obrigação de fazer. Em suma, agravo interno da seguradora desprovido; agravo interno do segurado provido em parte.

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. Presença dos requisitos do art. 273, I, do CPC/73. Agravada que é portadora da síndrome de Rett e necessita realizar tratamento multidisciplinar, incluindo fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional, todas com método “Bobath”. Possibilidade. Doença que afeta os movimentos, a coordenação e a comunicação da agravada, uma criança de apenas 04 anos de idade. Procedimentos aparentemente cobertos pelo contrato. Ausência, a princípio, de profissionais habilitados na rede credenciada. Reembolso que deve ser integral. Manutenção da tutela de urgência, com exceção da hidroterapia e da equoterapia, para os quais deverão ser observados os limites contratuais de reembolso. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura da terapia Therasuit e equoterapia, dita experimental (“off label”), e não regulada pela ANS. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes do STJ. Determinação que deverá ser cumprida preferencialmente na rede credenciada desde que respeitada a área de abrangência territorial do contrato. Caso não haja profissionais habilitados e oferta de tratamento na rede credenciada, deverá a apelante custear e viabilizar o tratamento em rede não credenciada. Recurso parcialmente provido.