TERAPIA ABA E OS PLANOS DE SAÚDE
Tradicionalmente os planos de saúde não cobrem a terapia ABA alegando que tal método não está incluso no rol da ANS.
Ocorre que o Poder Judiciário já pacificou o entendimento a anos de que o médico e quem deve determinar o tratamento do paciente, não cabendo ao plano de saúde dizer qual tratamento irá fornecer.
Mesmo que a operadora do plano de saúde não possua em sua rede profissional especializado em ABA, deverá custear um profissional fora da rede, no município onde reside a criança com reembolso de 100% dos gastos.
Existindo inúmeros julgados no mesmo sentido.
Através da decisão proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, determinou-se que o plano de saúde dê cobertura integral às sessões de Terapia ABA, nos seguintes termos: “[…] assim, a indicação de método ABA, embora não prevista no rol da ANS, é de cobertura obrigatória pela ré. E o tratamento deve ser visto como um todo, com responsabilidade integral da ré.”
O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
NOSSA ATUAÇÃO:
Após o ingresso da ação os pais receberão o número do processo com o link de acesso e poderão consultar o processo online diariamente.
O prazo para ingresso é de até 5 dias após o fornecimento da documentação.
O processos são propostos com pedido de liminar (tutela de urgência) para que a criança possa iniciar o tratamento de imediato (preenchido os requisitos).
O pagamento dos honorários advocatícios está vinculado a obtenção da medida liminar.
Por fim, é importante destacar que a evolução dos tratamentos é contínua e a oferta dele deve acompanhar tal evolução.
PRINCIPAIS PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) Em quanto tempo meu filho terá o tratamento?
Os processos são propostos com pedidos de liminar, assim, entre 3 e 5 dias já é possível o início do tratamento.
2) Posso confiar é seguro mover esse processo?
A Jurisprudência sobre o tema é pacífica, ou seja, os planos devem custear o tratamento do autismo nos moldes prescrito pelo médico.
3) Corro risco de perder o convênio médico?
Absolutamente não, todas as cláusulas contratuais serão mantidas, os juízes costumam aplicar pesadas multas inclusive em caso de qualquer embaraço no tratamento.
4) A mensalidade pode aumentar em razão do meu processo?
Novamente não, havendo ou não o processo você sofrerá os mesmos aumentos.
Solicite agora uma proposta de atuação e conheça os honorários e maiores detalhes:
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Pessoalmente: Av. Fco. Prestes Maia, 902, sala 121, Centro – São Bernardo do Campo – SP. (prévio agendamento).
Assista também uma entrevista sobre o tema:
